말초동맥질환 환자의 심장재활

운동으로 인한 기능 향상의 기전에 대해서 완전하게 알려져 있지는 않으나, 산소가 근육을 운동시키는데 사용되고 혈관 내피 기능을 호전시키며, 심혈관계 질환의 위험인자들을 줄이면서 혈액 공급을 증가시키는 등의 역할을 수행하기 때문일 것으로 예상하고 있다. 최근에 제안되는 기전들로 말초동맥질환을 가진 환자들에 대해 규칙적인 운동을 하는 것이 장애의 고리(cycle of disability)를 깨는 것과 연관이 있을 것으로 여겨지고 있다(Fig. 1) [7].

Fig. 1. Mechanism of functional and claudication improvement through exercise [7].

Download Original Figure

잘 구조화된 운동 치료는 말초동맥질환 환자의 치료에 매우 중요한 요소이다. 해당 프로그램의 구성 요소들에 대해 Table 1과 2에 제시하였다. 파행에 대한 최초 치료방법으로서 감독 하 운동 프로그램의 효과를 증명하는 연구들은 계속 발전하여 설득력을 유지해오고 있다[9]. 18개월부터 7년에 이르는 장기간 경과 관찰한 연구들에서도 파행을 보이는 환자들에서 감독 하 운동의 지속되는 이점들을 뒷받침하고 있다[10,11]. 말초동맥질환에 대한 감독 하 운동의 위험-이익 상관관계에서 긍정적인 결과가 관찰되었고, 운동에 대한 절대 금기인 운동-제한 심혈관 질환, 절단 혹은 휠체어 생활, 그리고 운동을 방해할 수 있는 다른 주요 동반질환들을 잘 차단했을 경우 안전성도 매우 높은 것으로 보고되었다[12]. 운동 기능은 4-8주부터 점진적으로 좋아지기 시작해서 12-24주를 넘어서까지 지속적으로 향상된다. 병원에서의 감독 하 운동이 가정에서의 운동에 비해 보행 거리의 호전에 있어 더 효과적이나 삶의 질이나 자가 보고식 기능의 호전에는 큰 차이를 보이지 않았다[13].

운동 기능 상태를 평가하기 위해 우선적으로 고려되는 것은 트레드밀 운동부하검사이다. 운동에 따른 환자의 심박동과 혈압 반응뿐 아니라 운동 중 파행의 역치를 포함한 정보를 얻을 수 있다. 이는 비정상적인 심장 반응이 발생할 수 있는 시점의 심박동 혹은 혈압에 도달하기 전에 다리 통증으로 인해 평가가 제한되는 것을 통해 감지할 수 있다. 훈련 이후 보행 능력의 향상에 의해 평가 중 드러나지 않았던 심장 증상들이 나타나는 경우도 종종 있음을 이해하고 있어야 한다. 부득이 트레드밀 검사가 어려운 경우 6분 보행 검사를 시행할 수 있지만, 운동 처방을 위해서는 상대적으로 효용성이 떨어지는 부분이 있다. 운동 검사를 시행할 때에는 발과 피부의 상태를 면밀히 관찰하여 평가 전후 상처가 발생하지 않도록 주의를 기울이는 것이 반드시 필요하다.

운동부하검사를 위해 여러 가지 프로토콜이 제시되고 있다. Gardner [14]가 제시한 단계적(graded) 프로토콜은 3.2 km/h 속도를 유지한 채로 경사도를 0%에서 매 2분마다 2%씩 증가시키는 방법으로 최대 30분간 시행할 수 있다. 변형 프로토콜으로는 2.0 km/h의 속도로 매 4분마다 경사도를 2% 증가시키거나, 4.4 km/h의 속도로 매 분마다 경사도를 2% 증가시키는 방법도 있다. Hiatt [15]가 제시한 프로토콜은 3.2 km/h 속도를 유지한 채로 경사도를 0%에서 매 3분마다 3.5%씩 증가시키는 방법이다. 그 밖에 경사도를 10-12%로 고정하거나 속도를 3 km/h로 고정한 채로 검사를 진행하는 고정식(fixed) 프로토콜도 제시된 바 있다. 검사 중 환자에게 일정한 간격(예, 30초 간격)으로 파행 통증 유무에 대해 질문하여야 한다. 대개 다리통증 척도(Table 3)를 사용하여 최초 파행 발생 시간과 더 이상 보행을 할 수 없는 최대 보행 가능 시간을 물어본다. 연구에 따르면 말초동맥질환의 상태 평가를 위해서는 단계적 프로토콜을 적용하여 최대 보행 시간을 측정하는 것이 가장 신뢰도가 높다고 알려져 있다[16].

운동을 통한 효과를 얻기 위해서는 한 세션 당 최소 30분 이상, 일주일에 최소 3 세션 이상의 훈련을 최소 12주 이상 지속하는 것이 필요하며 유산소 운동의 강도는 거의 중등도에서 최대 통증 수준에 가까이 가도록 하는 것이 권장된다. 운동 전 준비운동(warm-up)과 운동 후 정리운동(cool-down)은 각각 5분 이상씩 시행하여야 한다. 트레드밀을 이용한 일반적인 단계적 운동 방법은 Table 4에서 7에 각각 정리하였다[17,18].

운동 시 유의해야 할 점은 다리통증 척도 기준 2-3점/4점을 넘어갈 때까지 계속 걷지 않도록 해야한다는 것이다. 다리 불편감은 대개 2-5분 경과 시 사라지는데, 만약 심한 통증을 느낄 때까지 걸을 경우 근육 내 젖산(lactic acid)이 축적되면서 통증 소실까지의 시간이 더 오래 걸릴 수 있고 이로 인해 다음 운동 프로그램에 지장을 초래할 수 있다. 다리 증상으로 휴식을 취해야 할 때는 속도를 서서히 줄이지 말고 운동을 완전히 멈춰야 한다. 이후 불편감이 완전히 소실된 이후 다시 운동을 시작하도록 한다[17].

그 외에 운동 수행 시 고려해야 할 사항들로 우선 운동 간 간격이 72시간을 넘지 않도록 하는 것이 운동의 효과를 증대하는데 도움이 된다. 만약 스텐트가 거치된 상태라면 스텐트가 구부러지는 것을 방지하기 위해 스쿼트 자세와 같이 굽히는 동작을 장시간 하는 것을 피하는 것이 좋다. 발바닥에 상처가 있는 경우라면 체중부하를 하지 않는 운동방법을 찾는 것이 바람직하다. 만약 운동 프로그램 수행 도중 증상이 재발한다면 재협착 가능성이 있으므로 혈관 전문가에게 환자를 의뢰하여야 한다. 유산소 운동이 말초동맥질환에 대한 가장 좋은 우선적인 방법이기는 하지만, 저항성 근력 운동을 함께 시행할 수도 있다. 저항성 운동은 임상적으로 유의하게 환자의 보행 능력을 호전시킬 수 있다. 대개 1 repetition maximum (RM)의 70-84% 수준을 고강도, 50-69% 수준을 중등도 강도로 간주하며, 고강도에 가까운 운동을 할수록 보다 좋은 결과를 가져온다고 알려져 있다[7].