비소세포폐암 환자에서의 수술 전후 호흡재활치료

암 환자들의 기능 평가는 보통 Karnofsky performance status (KPS)나 Eastern Cooperative Oncology Group performance status (ECOG PS)를 사용하여 평가한다. 비소세포암 환자들에서도 이들 기능 지표들이 환자의 장기 생존율을 예측하는 데 있어 유용한 지표로 평가된다. 그러나 ECOG PS 지표 같은 경우 단순히 환자의 활동 상태만을 0에서 5까지의 6단계로 간단하게 분류할 뿐이며, KPS 지표 역시 이를 0에서부터 100%에 이르기까지 11단계로 나누어 놓은 지표로 평가자에 따라 다소 주관적일 수 있으며, 폐와 관련된 환자들의 개별적인 능력치나 기능적 한계를 반영한다고 보기는 어렵다[19].

환자의 근력, 보행거리, 폐기능 검사 및 산소 소모량 등이 이를 보완해줄 수 있으며, 이 중에서도 특히 보행거리나 산소 소모량 등으로 대표되는 운동능력 평가 지표들이 사망률과도 밀접한 관련이 있는 것으로 보고되었다[17,20]. Jones 등[21]은 비소세포암을 포함한 진행성 암에서 심폐운동부하검사(Cardiopulmonary Exercise Testing, CPET)의 안전성 및 유효성에 대해 보고한 바 있는데, 46명의 비소세포암 환자들을 대상으로 심폐운동부하검사를 시행하였을 때 이상 반응은 2건에서만 보고되었고, 그조차도 치명적인 이상 반응은 아니었다. 다만, 이 연구에서는 그 대상을 예상 수명이 6개월 이상 남은 경우 및 광범위한 전이가 없는 경우로 한정하였다. 이 연구에서 비소세포암 환자들에서 폐기능 검사를 함께 시행하였을 때 1초간 노력성 호기량(forced expiratory volume in 1 second; FEV1)/노력성 폐활량(forced vital capacity; FVC) 값의 평균은 정상 범위였으나, 앞서 언급하였듯이 비소세포암 환자들에서는 만성 폐쇄성 폐질환 동반 비율이 높기 때문에 폐기능 검사 시 기도 폐쇄 소견을 시사하는 대상자도 있었다. Sekine 등[22]이 폐엽 절제술을 시행한 22명의 비소세포암 환자들을 대상으로 수술 전 2주간 적극적인 호흡재활치료를 시행하였을 때, 60명의 과거 대조군에 비해 FEV1/FVC가 호전된 것을 확인한 바 있다. 또한 수술을 앞두고 있는 환자들에서는 FEV1과 산소 소모량의 측정이 수술 후 합병증의 위험이 높은 환자들을 분류하는 데 도움이 된다고 알려져 있다[23]. Benzo 등이 시행한 메타 분석에서는 폐암의 수술적 치료 후 합병증이 발생하지 않았던 군에서 수술 전 산소 소모량이 더 높았다고 보고하였다[24].

적극적인 치료를 받는 폐암 환자들을 대상으로 한 2009년 European Respiratory Society (ERS) and European Society of Thoracic Surgeons (ETS)의 가이드라인에 따르면 수술 전 일산화탄소 확산능(Diffusing capcity of the Lung for Carbon monoxide; DLco) 평가를 시행하는 것, 그리고 FEV1 이나 DLco가 정상 예측치의 80% 미만인 환자에서 운동능력 관련 검사를 시행하는 것, 계단 오르기 검사, 심폐운동부하검사 등을 시행하는 것을 근거 수준 2++, 권고 수준 B로 제시하고 있다[25]. 실제 수술 전 평가에서 FEV1이나 DLco 값이 정상 예측치의 80% 이상인 경우에는 바로 수술적 치료를 시행한다. 그렇지 않을 경우 폐관류 스캔(radionuclide ventilation perfusion scan) 검사를 시행하여 수술 후 잔여 기능을 예측하게 되는데, 수술 후 FEV1이나 DLco 값이 정상 예측치의 40% 이상으로 예측될 때 수술적 치료를 시행한다. 이조차 만족하지 못할 경우에는 운동 평가를 통해 산소 소모량이 정상 예측치의 60% 이상이 될 경우에만 부분적인 수술을 고려할 수 있다[26,27]. 그러나 폐암 환자들 중에서 수술적 절제를 시행할 수 있는 환자들은 많지 않은데, 앞서 언급하였듯이 암의 병기가 낮은 환자들 중에서도 수술 전 호흡 기능 평가상에서 부적합 판정을 받는 환자들이 상당수 이상 존재하기 때문이다[13]. 또한 수술의 범위에 따라 양호하던 운동능력이 저하될 수 있으며, 수술 후 수년이 지나도 수술 전 수준까지는 회복되지 못하는 경우가 다반사이다[28,29]. 따라서 수술적 치료 전에 시행하는 호흡재활치료의 목표는 수술 전 폐기능 향상을 도모하고, 이를 통해 수술을 받을 수 있는 환자의 비율을 높이며, 수술 후 떨어질 수 있는 운동능력의 정도를 최소화하기 위함이다.

모든 치료는 금연과 약물 조정을 전제로 한다. American Thoracic Society 프로토콜[30]에서는 최소 주 3회 방문하여 약 20회의 호흡재활치료를 받도록 안내하고 있지만, 폐암 환자들의 특성상 수술을 고려 중인 경우 수술 기한을 무작정 연기할 수는 없기 때문에 20회 내외의 호흡재활 프로그램을 4주 내에 진행한 연구들이 많았다[31-34]. 1-2주간의 짧은 기간 동안만 수술 전 호흡재활치료를 시행한 연구들도 있었는데[22,35,36], Lai 등은 수술 후 합병증 발생의 위험 요인이 있을 것으로 판단된 폐암 환자 101명을 대상으로 1주일간 고강도의 호흡재활치료 프로그램을 시행한 결과 대조군에 비해 6분 보행거리가 증진되었으며, 수술 후 입원 일수 및 합병증 발생률이 유의미하게 감소하였음을 발표하였다[35]. Gao 등[37]은 342명의 폐암 환자들을 대상으로 한 연구에서 호흡재활치료 후 폐기능의 향상 정도가 재활 훈련 기간에 대체로는 비례하여 나타나지만, 재활 치료 기간이 너무 길어질 경우 환자들의 치료 순응도가 떨어지는 경우도 있었다고 보고하였다.

호흡재활치료에서 시행하는 유산소운동은 최대 운동 강도의 60% 이상에 도달할 경우 적절한 강도로 보고 있으며, 호흡기계 관련 증상이 심할 경우 인터벌 트레이닝(interval training)도 대안이 될 수 있다고 권고한다. 또한 근력 운동은 상하지 근육을 골고루 훈련하며, 1RM의 50-85% 무게로 6-12회 운동하는 것을 총 2-4세션 진행하도록 권고하고 있다[30]. 호흡 재교육, 기침 훈련을 시행하며, 강화폐활량계(incentive spirometer)[31] 또는 흡기근 훈련 기구[32,36]를 활용하여 호흡근 훈련도 함께 진행한다.

폐암 환자에서 가장 중요한 치료는 수술이지만, 수술 후의 폐기능 감소나 운동능력 저하 등 기능적 손실은 자명하다. 수술 후 3개월까지는 FVC 및 FEV1이 상당 부분 감소되었다가 그 이후 오랜 기간에 걸쳐 소폭 호전되나, 수술 전 기능만큼 향상되는 것은 어렵다[28,29,38,39]. Win 등[39]은 엽절제술(lobectomy)을 시행할 경우 초기 FEV1의 15%, 초기 운동능력의 16%가 감소되었으며, 폐절제술(pneumonectomy)을 시행한 경우 초기 FEV1의 35%, 초기 운동능력의 23%이 감소됨을 보여주었다. 또한 수술적 치료를 받은 환자들에서도 대부분 수술 후 다른 보조적인 치료들을 더 받는 경우가 흔하기 때문에, 이 치료들은 다시금 수술 후 폐기능에 지대한 변화를 초래하게 된다.

연구들 간의 편차가 있었으나, 2014년에 발표된 체계적인 문헌 고찰에 따르면 대체적으로 수술 전후 호흡재활치료를 시행한 환자들에서는 심폐 운동 능력이 개선되었으며, 근력이 향상되었고, 피로가 줄었으며, 수술 후 합병증과 입원 일수가 줄어들었다[40]. 대체로 보행거리 등도 증진되고 삶의 질도 향상되었으나 폐기능 검사 지표들에는 유의미한 변화가 없는 경우도 있었고[41], 통증의 호전과 함께 노력성 폐활량이 대조군에 비해 증진된 경우도 있었다[42].

치료 내용들은 대체로 수술 전 호흡재활치료와 유사하였으나 치료를 지속한 기간들은 연구마다 상이하였는데, Jones 등[43]의 연구에서는 수술 후 14주간 주 3회 자전거 타기를 통한 유산소운동을 시행하였고, Spruit 등[44]은 8주간, 그리고 Cesario 등[41]은 4주간 유산소 및 근력 운동을 시행하였다. 국내에서 진행된 한 연구[42]에서는 수술 후 입원 기간 동안에는 매일, 퇴원 후에는 집에서 자가로 호흡법 및 호흡근 훈련과 유산소운동을 6개월간 지속할 수 있도록 독려하였다.