체내 삽입 기구를 이용한 치료를 받는 심부전 환자의 심장재활

CRT는 감소된 좌심실박출률을 동반한 심부전(heart failure with reduced ejection fraction [HFrEF])에 대한 치료로서, 좌우 심실 수축의 기계적 부조화를 줄임으로써 심부전에서 흔히 동반되는 재형성(remodelling)을 방지하거나 되돌리고, 좌심실의 기능과 환자의 기능 수행 정도를 향상시키며 사망률을 감소시키는 것을 목표로 한다[2].

좋은 효과를 거두기 위해서는 적절한 환자 선정이 매우 중요한데, 심전도상 QRS 간격이 150 msec 이상, 좌각차단(left bundle branch block [LBBB]) 패턴, 심부전 원인이 허혈성심질환에 의한 것이 아닌 경우, 그리고 심부전이나 만성 콩팥병이 없는 경우에 효과가 더 좋을 가능성이 높다. 이 중 특히 심전도상 QRS 간격과 LBBB 패턴이 중요한 고려 사항인데, LBBB가 있으면 심실의 전기전도가 우각(right bundle branch) → 우심실 → 좌심실의 순서로 일어나기 때문에 좌우 심실 수축의 동시성이 깨지게 되어 좌심실의 기능을 더 떨어뜨리는데, 좌우심실박동조율(biventricular pacing)로써 이를 교정하는 것이 CRT의 주된 메커니즘이다[3].

한 메타분석에서는 CRT를 시행한 심부전 환자에서의 심장재활의 효과에 대한 연구 결과들을 종합 분석하여 총 157명을 대상으로 한 네 개의 무작위 배정 임상시험에서 심장재활치료군이 대조군에 비하여 의미 있게 더 큰 최고산소섭취량의 향상과 좌심실박출률의 개선을 보였음을 보고하였고[4], 이는 여타의 심혈관 질환군과 마찬가지로 CRT를 시행한 심부전 환자에서도 운동치료 기반 심장재활의 긍정적인 효과가 있었던 것으로 해석될 수 있겠다. 단, 소규모 연구들뿐이고 연구 기간이 길지 않기 때문에 사망률 등 예후를 개선시킬 수 있는지에 대해 답을 하기에는 부족하다고 판단된다.

CRT 치료 자체만으로도 환자의 운동능력의 개선 효과가 있을 수 있으므로 심장재활 프로그램 현장에서는 운동처방시에 개별화된 접근이 필요하겠고, 또한 CRT가 기본적으로는 인공심박조율기를 이용한 치료이기 때문에 인공심박조율기를 가지고 있는 환자들에 대한 일반적인 주의사항을 숙지하는 것도 필요하다. 이에 대해서는 후에 살펴볼 것이다.

ICD는 1990년대부터 심부전 환자의 급사를 예방하기 위한 치료로서 시행되어 왔으나 그 적응증은 심부전에만 국한된 것은 아니며 브루가다증후군(Brugada syndrome), 비후성심근증, long QT 증후군, 팔로네징후(tetralogy of Fallot) 등의 심실빈맥에 의한 급사의 가능성이 높은 질환군과 구조적 질환이 없으면서 심실빈맥 또는 심실세동에 의한 심정지가 발생한 경우 등이 적응증으로 포함되어 있다[1].

그중 심부전의 경우는 다음과 같은 기준에 따라 보험급여가 이루어지고 있다[5].

심근경색 발생 후 40일 경과한 허혈성 심부전으로 적절한 약물치료에도 불구하고 아래에 해당하며 1년 이상 생존이 예상되는 경우

- 아 래 -

ICD는 심실빈맥이나 심실세동 등 치명적인 빈맥의 발생 시에 심장 내에 거치된 전극을 통하여 직류 쇼크를 전달하여 심장율동전환 또는 제세동을 시킴으로써 효과를 발휘한다. 2002년 발표된 랜드마크 연구인 MADIT-II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II)에서[6] 사망률의 감소 효과를 보고한 이후 다수의 연구를 통하여 그 효과가 입증된 바 있다. 경우에 따라서는 위에 기술한 CRT에 이 기능이 추가되는 경우도 있어 이때는 CRT-D로 표기한다.

ICD를 시행한 환자에서도 CRT 시행 환자와 마찬가지로 운동치료 기반 심장재활 프로그램은 최고산소섭취량 또는 6분걷기검사로 평가한 운동능력을 향상시키는 긍정적인 효과를 보여준 바 있다. 운동치료로 인하여 ICD 쇼크의 빈도가 늘어날 수도 있지 않은가 하는 염려가 있을 수 있겠으나, 메타분석 결과로 볼 때는 심장재활 프로그램 참여로 인하여 ICD 쇼크의 빈도가 늘어나지는 않는 것으로 보인다[7].

LVAD는 진행된 심부전에서 최선의 의학적 치료에도 불구하고 계속되는 증상이 있는 경우 증상의 경감과 생존율의 향상을 위해 고려하게 되는 기계적 순환보조(mechanical circulatory support)의 하나로서, 일반적으로 기구치료(device therapy)로 부르지는 않는 경우가 많으나 본 종설에는 포함하여 기술하겠다. 급성기에 최종적인 치료로 이어질 때까지 유지하기 위한 치료로 이용되는 경우(예를 들면, 심장이식을 할 수 있을 때까지 생존을 위해서 이용)도 흔하나 본 종설의 목적상 최종 치료(destination therapy)로서 시행하고 장기적으로 이를 보유하게 되는 경우를 기준으로 기술하고자 한다.

우리 나라의 보험급여 기준 중 최종 치료로서 시행하는 경우의 적응증은 다음과 같다[8].

심장이식이 적합하지 않은 말기심부전 환자에서 약물치료(베타차단제 등) 또는 기계순환보조(intra-aortic balloon pump [IABP], extracorporeal membrane oxygenation [ECMO])치료에도 불구하고 심한 증상이 2개월 이상 지속되고, 다음 중 하나 이상을 충족하는 경우

- 다 음 -

1984년도에 1세대로 불리는 박동식 펌프를 이용한 LVAD 가 개발된 이래 기술적인 개선을 거듭해 왔는데, 2008년의 축성 펌프(axial pump)를 이용하여 연속적 혈류를 박출하는 2세대 LVAD를 거쳐 2017년에는 자기 부양으로 마찰을 줄이는 등의 개선을 한 3세대 LVAD 가 개발되어 사용되고 있다. 치료 성적도 향상되고 있는데, 3세대 LVAD의 경우 1년 생존율은 83%, 5년 생존율은 51.9%에 달하고, 이는 심장이식으로 연결되는(bridge to transplantation) 경우의 생존율에 맞먹는 수준이다[9].

메타분석에 따르면 LVAD를 보유한 환자에서의 운동치료 기반 심장재활 역시 프로그램은 최고산소섭취량 또는 6분걷기검사로 평가한 운동능력을 향상시키는 긍정적인 효과를 보여주고 있으며 기능의 향상을 이룰 수 있는 좋은 기회이므로 LVAD 시행 전후 적극적인 심장재활 치료가 필요하리라 생각된다[10].

ICD 또는 CRT를 보유하고 있는 환자들은 기본적으로 인공심박조율기(pacemaker)를 가지고 있는 환자와 마찬가지의 주의사항들을 지켜야 하므로 이러한 환자들이 심장재활 프로그램에 참여한다면 담당 의사와 현장에서 환자 진료에 참여하는 인원들은 기본적인 주의사항들을 잘 숙지하고 있어야만 한다(Table 1).

심박조율 기능이 불량하여 운동에 따라 맥박수가 잘 올라가지 않는다든지, 정상적인 동성빈맥을 심실빈맥으로 오인하여 ICD 쇼크가 들어가는 등의 문제가 운동치료 도중 발생할 수 있기 때문에 이에 적절히 대처하기 위해서는 일정 정도 이상의 운동 심전도 판독 능력이 요구되며, 경우에 따라 부정맥전문가와 긴밀히 협조할 수 있는 체제를 구축하는 것이 중요하겠다[11].

LVAD 환자의 경우에는 여분의 배터리 준비, 배터리 연결선에 대한 간섭이 없도록 주의하는 등의 기본적 주의사항을 지켜야만 하겠다. 또한, 혈압 측정에 대한 특별한 고려가 필요하다. 기기에 따라서 다소간의 차이가 있기는 하나, 일반적으로 박동이 없어지고 연속적 혈류가 주를 이루게 되어 표준적인 청진법이든 보통 자동혈압계에서 널리 사용되는 진동법(oscillometric)이든 적용하기 어렵게 되므로 혈압 측정을 위해서는 도플러를 이용하는 것이 보통이다. 단 이때는 통상적인 수축기/이완기혈압이 아닌 하나의 혈압 수치만을 얻게 되므로 이를 어떻게 해석해야 할 것인지 다소간의 논란은 남아 있는 상태이다[12].